مرکز آموزشی درمانی امیرالمومنین(ع)

نام :

نام خانوادگی :

کدملی :

شماره همراه :

پست الکترونیک :

تلفن منزل :

آدرس محل کار یا سکونت :

کد پستی :

شغل :

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید ؟

موضوع شکایت خود را انتخاب نمایید .

واحد مورد شکایت

نام شخص مورد شکایت

سمت شخص مورد شکایت

شرح شکایت (در صورت طولانی بودن مطالب آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید.

یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید.

ریکپچا