علی رغم همه پیشرفت ها در زمینه درمان و مراقبتهای ویژه در سوختگی،عامل اصلی مرگ و میر در بیماران سوختگی ، عفونت است .

کنترل عفونت زخم یکی از مشکلات اساسی در  سوختگی است ، هر ساله تعداد زیادی از بیماران سوختگی در اثر این عارضه جان خود را از دست داده ، دچار ناتوانی و بد شکلی شده اند .

اپیدمیولوژی عفونت :

ابتلا به عفونت در بیماران سوختگی با سایر بیماران از چندین جنبه متفاوت است :

1-      منابع MO (میکروارگانیسم )

·         MO درون خود ( طبیعی ) بیمار و برخی منابع خارجی در محیط و پرسنل مراقبت های بهداشتی یافت می شود

·         MO مرتبط با عفونت سوختگی شامل :   گرم  مثبت ، منفی ، قارچ ها   می باشد .

¨     گرم مثبت مانند : استاف اروئوس – انتروکوک – استاف بتا همولیتیک گروه A و استاف گرم منفی می باشد .

¨     گرم منفی  مانند : پسودوموناز – کلبسیلا – آسینتو باکتر

¨     قارچ ها مثل : اسپیروژیلوس – موکور و ریزوپوس

به نظر می رسد کلونیزا سیون  کاندیدا عمدتاً از منابع درونی  ایجاد می شود درحالیکه قارچ اسپیروژیلوس در محیط  موجود است  ( سیستم تهویه هوا ، گیاهان و هاک )

2-     انتقال :

-      در بیماران مبتلا به سوختگی عفونت از طریق تماس مستقیم و غیر مستقیم ، دستان پرسنل مراقبت بیمار و یا تماس با تجهیزات ایجاد می شود .

-      بیماران سوختگی خود عامل انتشار  عامل عفونت در محیط هستند و بیشتر عفونت های ایجاد شده بهمین علت می باشد .

3-     شیوع در بخش سوختگی :

¨     تقریبا در همه موارد بیمار به عنوان یک مخزن اصلی برای عفونت شناخته می شود .

¨     منابع مهم دیگر شامل تجهیزات  پانسمان وهیدروتراپی آلوده ، اتاق های مشترک و تجهیزات آلوده مانند تشک و ...... می باشد .

¨     خطرات هیدروتراپی و اتاق های پانسمان مشترک مربوط به استفاده  از منابع آب است که معمولا با میکروارگانیسم های        گرم منفی آلوده می شود و به دلیل تشکیل گلیکوکالیس(پوشش سست کربوهیدراتی)  توسط میکروارگانیسم ها در لوله های آب باعث ایجاد مقاومت در برابر مواد ضد عفونی کننده می شود .

-      ضد عفونی مناسب تجهیزاتی مثل مخازن آب ، میز ها ، دوش ها ، شیلنگ های آب بین بیماران و روزانه کار دشواری است .

به علاوه فلورطبیعی بیمار ممکن است از طریق آب و حین  انجام مراقبت به سایر قسمت های دیگرمنتقل شود . ( مثلا MO  زخم سوختگی حین پانسمان به محل ورود کتتر عروق مرکزی منتقل شده و ایجاد BST  (عفونت خون )کند ویا فلور روده به زخم سوختگی منتقل شود .

-      پانسمان بیماران بالای 25% جهت کاهش انتقال عفونت از بیماری به بیمار دیگر  به بهتر است  در بستر انجام شود  واز انجام آن در یک اتاق پانسمان مشترک خوداری کرد  .

¨     از دیگر روش های MO   دست پرسنل و تماس با تجهیزات مانند تخت ، ریل ها ، فشار سنج ها ، دماسنج ، اینفیوژن پمپ  و..... می باشد .

4-   کشت و نظارت :

هدف از انجام کشت و نظارت در بیماران سوختگی :

1-     شناسایی زود هنگام MO  که روی زخم کلونیزه شده است .

2-     نظارت بر اثر بخشی درمان زخم.

3-     بررسی اثر بخشی آ نتی بیوتیک تجویزی

4-     تشخیصی هر  گونه  آلودگی

5-     پیشگیری از انتقال عفونت

روش پیشنهادی :

·         انجام کشت با سواپ یا بیوپسی

·         برای کودکان  کشت گلو توصیه می شود زیرا حدود 5% بیماران به استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A آلوده هستند که در صورت انتقال به زخم سوختگی می تواند عواقب جدی به دنبال داشته باشد .

·         با توجه به مطالعات انجام شده دقیق ترین روش استفاده از بیوپسی بعد از برداشتن بافت های نکروز و مرده   می باشد .

 

5-   ISOLAITION

·         زخم سوختگی باز باعث افزایش الودگی محیط اطراف بیمار می شود .که این تفاوت عمده ای است که بیماران سوختگی با غیر سوختگی دارند. درجه آلودگی بستگی به اندازه زخم  و مقدار آلودگی آن دارد و رابطه معکوس  با فاصله بین بیمار ان دارد .

·         هنگام مراقبت از همه بیماران مبتلا به ضایعات سوختگی باید احتیاط استاندارد رعایت شود .

·         استفاده از پوشش مناسب برای جلوگیری از هر گونه تماس توصیه می شود .

·         از مهمترین نکات رعایت بهداشت دست است

·          استفاده از دستکش – کلاه و ماسک بستگی به وضعیت  بیمار دارد  .

 

6-   احتیاط های خاص

-       دو گروه از بیماران سوختگی نیاز به رعایت  احتیاط های  بیشتری دارند :

1-     بیماران بالای 30-25% سوختگی

2-     بیمارانی که دارای میکروارگانیسم  مقاوم هستند

-     در بیماران بالای 30-25% به علت از دست دادن پوست و نیاز به انجام  اقدامات درمانی تهاجمی ،   خطر ابتلا به عفونت افزایش می یا بد . از طرفی این گروه برای الوده کردن محیط  در نتیجه آلوده شدن سایر بیماران  عامل مهمی می باشد (خصوصاً اگر حامل MO  مقاوم به آنتی بیوتیک باشند شانس خطر بالا تر می رود ). بنابراین توصیه می شود بیماران در اتاق های جداگانه با جریان هوای مثبت   ( فیلتر هپا) بستری شوند . 

-  این موارد برای سوختگی های با درصد کمتر که MO  مقاوم دارند و یا کودکانی که نمی توانند بهداشت دست و سایر احتیاطات را رعایت کنند، به کار برده می شود .

- برای بیماران سوختگی علاوه بر احتیاط تماسی ، احتیاط  قطره ای  هم در برخی موارد لازم است .

 

 

7- ضد عفونی و تجهیزات :

-      در بیماران سوختگی  طبقه بندی تجهیزات  شامل: بحرانی ونیمه بحرانی است .                                                     بسیاری از وسایل مثل فشار خون ، گوشی پزشکی  ، لگن     که برای سایر بیماران غیر بحرانی  است در صورت تماس با قسمت های  سوخته و بدون پوشش  به عنوان یک وسیله  نیمه   بحرانی محسوب می شود و نیاز به صذ عفونی سطح بالا دارند .

-      گل و گیاه به دلیل MO   گرم منفی و قارچ   در بخش ممنوع می باشد

-      در بخش اطفال از  اسباب بازی های بی رنگ و قابل شستشو استفاده شود . ( اسباب بازی هایی  مانند حیوانات پر شده و             پارچه ای ممنوع hsj (

-      کتاب های داستان و دفتررنگ آمیزی به یک بیمار اختصاص یابد و بعد از ترخیص دور انداخته شود 

-      آموزش خدمات و توجه به محیط وسطوح اطراف  بیماران سوخته اهمیت بالایی دارد .

 

8- عوامل ضد میکروبی در سوختگی :

·         لکه ها واسلاف ها  روی زخم تا دبرید و بسته شدن زخم  وجود خواهند داشت  و با استفاه از آنتی بیوتیک سیستمی از بین نمی رود بلکه باعث مقاومت میکروبی  می شود

·         درمان ضد میکروبی تجربی برای درمان تب توصیه نمی شود . با شروع پاسخ متابولیکی  افزایش دمای بدن (39 -38 درجه )را خواهیم داشت . به همین دلیل تب بدون سایر علائم دیگر نشانه عفونت نیست .

·         آنتی بیوتیک پروفیلاکسی برای قبل از عمل جراحی، دبرید و پیوند پوست توصیه می شود که بلافاصله قبل از عمل شروع و تا 24 ساعت بعد از عمل ادامه دارد .

 

محل های عفونت و پیشگیری :

·   خون

·   پنومونی

·   عفونت زخم سوختگی

·   عفونت ادراری

 

عفونت زخم :

عفونت زخم سوختگی یا عفونت موضعی به غیر تهاجمی  و عفونت های تهاجمی تقسیم می شود . که در سال های اخیر با انجام   Early  Excision & Graftly  کاهش یافته است . هر چه وسعت زخم افزایش  یابد خطر ابتلا به عفونت نیز افزایش می یابد.

از دست دادن پوست و ترومبوز عروق خونی زیر جلدی منجر به ایجاد محیط مناسب برای رشد میکروارگانیسم می شود که مانع از نفوذ داروهای ضد میکروبی سیستمی می شود .

علائم موضعی زخم : سلولیت ، ترشحات چرکی ، پس زدن پیوند ، T =38  و لکوسیتوز

علائم  عفونت زخم تهاجمی: تبدیل شدن partial thicknes    بهFull thicknes     ، لکه های زرد رنگ  و رگه های خونی کوچک روی زخم ، حساسیت و برآمده شدن لبه های زخم

تغییرات سیستمی : کاهش  فشار خون ، هیپوترمی یا هایپرترمی و کاهش   ادرار

نتایج آزمایشگاهی :لکوسیتوز یا لکوپنی ، کشت خون مثبت ، هیپوگلیسمی

 

پیشگیری :

1-      ارزیابی ظاهر زخم و میزان ترشحات در هر تعویض پانسمان

2-     رعایت تکنیک آسپتیک هنگام تعویض پانسمان تکنیک اسپتیک

3-     دبریدمان بافت نکروز ه

4-     درمان عفونت زخم  با تعویض پانسمان (در صورت  تغییرات موضعی دفعات تعویض پانمسان افزایش یلبد )

5-     اگر عفونت تهاجمی وجود داشته باشد دبرید جراحی و آنتی بیوتیک سیستمی مورد نیاز است .

 

عفونت کاتتر داخل خون وعفونت  خون :

-       عفونت خون و عفونت کاتتر داخل عروقی در بیماران مبتلا به سوختگی نیست به سایر بیماران بیشتر اتفاق می افتد که هردو مربوط به کار گذاری کاتتر عروقی است که اغلب در نزدیکی یا  در محل  زخم سوختگی  کار گذاری می شودو منجر به کلونایز شدن یا عفونت می شود .

پیشگیری :

-      در صورت کار گذاری کاتتر ترجیحا در فاصله کافی از زخم قرار گیرد 

-      استفاده از  پانسمان مناسب  درمحل کار گذاری  کاتتر

-      استفاده از محلول ضد عفونی کننده مناسب از اهمیت خاصی برخوردار است .

 

پنومونی :

-         به علت کاهش مرگ و میر ناشی از عفونت زخم تهاجمی ، پنومونی و مرگ و میر ناشی از ان مهمتر شده است . این مسئله برای بیماران بالغ مبتلا به بیماری ریه از کودکان مهمتر است . اما در کودکان  با سوختگی تنفسی یک عفونت   جدی بحساب            می آید .

-         شروع پنومونی می تواند در اوایل و یا در عرض 7 روز بعد از سوختگی،  یا بعد از ان همراه با Sepsis می باشد .

-         تشخیص پنومونی شامل علائم بالینی مانند : هیپوترمی – سرفه – درد قفسه سینه – خس خس سینه – کاهش O2Sat  - تغییردر خلط – در رادیوگرافی پلورال افیوژن جدید یا پیشرفته است و کشت خلط مثبت ی باشد .

-         درمان پنومونی :می بایست به سرعت شروع شود

-         استفاده از آنتی بیو تیک بر اساس نتیجه کشت خلط و همچنین فیزیوتراپی قفسه سینه ، سرفه ، تنفس عمیق ، ساکشن به موقع .

پیشگیری :

-استفاده از تهویه مناسب ، تهویه با فرکانس بالا و هیپوکپنیا

 

عفونت دستگاه ادراری :

بهعفونت دستگاه ادراری در بیماران سوختگی توجه کمتری شده است . در بیماران با سوختگی پرینه و بیمارانی که نیاز طولانی مدت به کاتتر یزاسیون دارندI  U T  افزایش می یابد . علام و نشانه های   UTI   در بیماران سوختگی بستگی به دیگر اسیب ها و مشکلات دارد . درمان  UTI    مرتبط با کاتتر شامل حذف کاتتر می باشد گاهی اوقات شامل  درمان ضد میکروبی سیستمیک برای از بین بردن عفونت می باشد .

پیشگیری از UTT :

-شامل حذف کاتتر ، نظارت بر میزان ادرار، حفظ یک سیستم تخلیه ادراری بسته و مراقبت از کاتتر ادراری  می باشد .

منابع : CDC 2017 – ژورنال سوختگی 2017

تهیه کننده : ثریا ایرانپاک  -سوپروایزر کنترل عفونت  مرکز آموزشی درمانی سوختگی امیرالمؤمنین (ع